XX县医疗保障工作总结

2024年XX县医疗保障工作在县委、县政府和市局的正确领导下，始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，以巩固提升医保县乡村一体化经办，大力推进跨省和省内异地就医直接结算，开展智能化常态化医保基金综合监管等工作为重点，主动作为，狠抓落实，如期完成了省市医疗保障局和县委县政府交办的各项工作，取得了很好的成绩，各项工作在全市排名靠前。2024年3月5日，全市医疗保障工作现场会在XX召开，副市长XXX对我县医疗保障工作给予充分肯定，XX县人民政府副县长XXX在会上做了典型经验交流发言。现就工作情况总结如下：

一、医疗保障工作开展基本情况

（一）超额完成参保缴费任务。我县基本医疗保险参保人数41.79万人，常住人口的参保率为101％，超额完成了省市下达的常住人口参保率达95％以上，极困难人员和脱贫人口的参保率为100％的参保缴费目标任务。主要做法是：一是县人民政府办公室出台了《关于做好2023年度城乡居民基本医疗保险参保缴费工作的通知》，县政府主要领导和分管副县长多次召开专项工作会议，进行了安排、部署和调度。二是建立了医保、税务、财政、民政、乡镇等相关部门单位共同参与的信息共享和工作协调机制，县医保局将各乡镇参保安排专人包乡负责，对参保进度实行一日一通报，一日一调度。三是县政府督查室牵头县医保、县税务、县人社等部门，对各乡镇开展多轮督导，下发督查通报，对参保进度排名靠后的，提请县政府领导对其进行了约谈，对完成征缴任务的和排名靠前的实行奖励，共拨付征缴奖励资金63.39万元。

（二）提前完成了医保领域的重点民生实事项目工作。我县医疗保障领域的两项重点民生实事项目工作已全部提前完成。一是异地就医直接结算工作。我县7家二级医院已全部实现了普通门诊医疗费用跨省直接结算。所有的定点医院已开通43个门诊慢特病治疗费用省内异地直接结算。今年1－12月，省外参保人员在我县定点医院实现跨省直接结算602人次。我县参保人员到外地就医实现异地就医备案5149人次，异地就医直接结算12477人次，结算金额4292.07万元。二是乡镇和村（社区）的医保参保登记、信息查询及变更、异地就医备案等经办服务事项直办或帮代办全覆盖工作。2022年，我县开展医保县乡村一体化建设，全面实现了乡镇和村（社区）的医保参保登记、信息查询及变更、异地就医备案等经办服务事项直办全覆盖。到目前，全县县乡村一体化医保服务窗口共办理业务60000余件。

（三）狠抓医保基金监督管理。一是制定并下发了年度考评工作的通知，对定点医药机构进行了全覆盖考核，将考评结果予以通报。二是制定完善了定点医药机构的服务协议，并及时全覆盖地做好协议的签订并按严格按协议要求，做好对定点医药机构日常审核和稽核工作。三是对县内39家定点医院开展专项检查和日常稽核。四是对定点零售药店全覆盖的开展专项治理。制定并下发了工作方案，已完成了定点零售药店的自查和现场检查。2023年通过现场审核稽核和专项检查追回医保基金1157.66万元，行政处罚立案39件，行政处罚金额134.37万元，暂停科室结算2个，移送纪检1起、卫健22起，终止服务协议3家。

（四）全面落实医保待遇制度。一是按全省统一的城乡居民医保和职工医保的政策标准，在医保系统做好了设置，并广泛开展宣传，确保新的医保政策在我县落实落地。二是推进职工门诊共济改革。将全县所有县乡级定点医院纳入职工普通门诊报销范围，积极推进将定点零售药店纳入职工普通门诊定点。做好改革后个人账户的划拨，认真做好定点医药机构普通门诊报销和个人账户共济使用的结算工作。三是积极推进医疗保障和乡村振兴的有效衔接。完成了特殊困难人员和脱贫人员共计77981人参保工作，参保率达100％。对特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童和重度残疾人共计9241人予以全额资助参保；对监测对象和低保对象共计13399人予以按50％比例资助参保，共补助参保资金557.92万元。落实了困难群众大病保险倾斜政策，享受大病保险1779人次，补偿金额344.15万元。精准落实医疗救助托底保障功能，一、二、三类和重特大疾病医疗救助共救助22443人次，救助金额2525.18万元。

（五）不断加强内部管控消除廉政风险。制定并下发了医疗保障局、医疗保障事务中心的部门职责和岗位设置的方案及人员职责分工的通知，明确了各股室和岗位的职责，以岗定责定人，压实责任，强化内部流程管理，财务、业务相互分离，经办、审核相互独立，相互监督；做到股室之间、岗位之间的互相制约，刀刃向内，常态化开展交叉检查，严防“灯下黑”。同时，扎实开展清廉机关建设，着力打造9个“清廉医保单元”，加强廉政风险排查、防控和源头治理，扎紧制度“篱笆”，确保医保基金与医保队伍“双安全”。通过明确权责，相互制约，做到了内控管理事前有防范、事中有控制、事后有监督。2023年，县医疗保障局被市纪委评为清廉机关。

二、主要问题

（一）城乡居民医保基金收支矛盾突出。今年1－10月份，按预算进度，我县城乡居民医保基金收入31762.5万元，支出32508.24万元，超预算总额745.74万元，造成的原因受新冠疫情和城乡居民医保个人缴费标准逐年提高等因素的影响，参保人数较2022年下降1.91万余人，基金征缴难度增大，基金增幅不大。而医保政策性调整，提高了老百姓医保待遇，导致基金的支出大幅上涨。同时，定点医疗机构不同程度存在小病大治、四个不合理等问题，部分医院基金使用增幅过大。

（二）基金监管压力大。全县定点医疗机构有50家，药店有87家，村卫生室310家，点多面广，加之医保基金使用违规问题专业性强、数据量大，而本局的专业人员缺乏，人员力量、专业水平与基金监管任务严重不匹配，全县定点医药机构违规使用医保基金的问题仍然存在。

三、下一步工作

（一）启动2025年城乡居民医保参保缴费工作。在9月1日之前，已制定并下发我县的城乡居民医保基金征缴工作实施办法，召开了相关部门的座谈会和全县启动会，将2024年度全县城乡居民的医保征缴任务分配到各乡镇，压实乡镇、村（社区）的征缴责任。

（二）抓好第三类人员医疗救助信息平台建设。XX省医疗保障局已将我局建设的第三类人员医疗救助信息平台建设列入全省试点工作。通过该平台系统的开发应用，可以实现第三类人员的医疗救助在系统内全流程一站式办理。申请人可以在平台上实时申请，及时得到救助，有效发挥了医疗救助的兜底保障作用，防止因病致贫、因病返贫的发生。全力争取省医疗保障局在年底验收并全省推广。

（三）推进DIP支付方式改革。继续完善县人民医院和县中医医院的第一批DIP支付改革的试点工作。从2024年起，按照省市要求，将符合条件开展住院服务的医疗机构全部纳入区域点数法总额预算和按病种分值付费的DIP支付方式改革，确保基金总额预算管理更加科学。

（四）全力推进门诊共济。2023年开通职工医保门诊共济以来，全县定点医药机构实现职工医保门诊统筹结算人⠂ 77318次，医保支付843.33万元，医保门诊共济改革的效果逐步显现。但在运行过程中，还存在一些不规范、不完善的地方，为此，为更快、更高效的推动医保门诊共济改革，我们计划从三个方面来着手加以规范和完善：一是进一步加强政策解读，提高群众政策知晓率；二是进一步完善改革配套政策，将定点零售药店纳入门诊报销范围扩大；三是进一步提升医保便民化服务，让群众办事“少跑腿”。

（五）加大医保政策的宣传培训力度。借助我县的县、乡、村三级医保经办体系，全面开展对全县752名医保经办人员的业务培训。通过反复开展经办业务培训，将全县的医保经办人员培养成一支懂政策、会操作的专业队伍。同时，利用村（社区）的医保经办人员将医保政策送到老百姓的家门口。