县医疗保障工作情况汇报

　　近年来，县医保局坚持以A新时代中国特色社会主义思想为指导，持续深入贯彻党的二十大和A总书记考察江苏重要讲话精神、考察盐城重要指示精神。在县委、县政府的正确领导下，牢牢把握高质量发展这一首要任务，坚持以群众满意为目标、以问题为导向、以改革为动力、以经办为关键，不断推动医保事业各项工作迈上新台阶、展现新作为，2024年被省医保局评为“15分钟医保服务圈”省级示范县。

　　一、坚持“保基本”与“可持续”，着力优化群众保障质量。

　　一是深入实施全民参保。强化基本医保征缴工作力度，提高职工参保比重，优化参保结构，通过“四查四比较”推动精准扩面；健全与市场监管、税务、人社、教育等部门信息数据交换共享机制，畅通参保路径；强化督查指导，将参保扩面任务完成量纳入镇区年度考核指标，形成整体合力推动，扩面成效明显。二是不断完善待遇保障政策。全面落实医疗保障待遇清单制度，不断完善“两病”门诊用药保障机制，2020年实施基本医疗保险和生育保险市级统筹，提升医疗补助水平和报销比例，城乡居民人均财政补助从2019年570元／人提升到2023年770元／人，职工和城乡居民住院费用报销比例达到80％、65％。扩大药品报销范围，原药品目录从900多种增加到3088种。三是持续巩固脱贫攻坚成果。2023年1月，在严格执行县“四个托底”政策基础上，推进实现市级统一医疗救助政策在我县落地。严格执行基本医保、大病保险、医疗救助三重保障机制，积极同乡村振兴、民政、财政、税务等部门协调联动，开展动态监测，落实分类资助参保政策，确保不落一人。从2021年起连续三年在全省城乡医疗救助补助资金绩效评价工作中获得满分，全县困难人群参保率持续巩固在100％，有效巩固了城乡居民基本医疗保障屏障。

　　二、坚持“严监管”与“零容忍”，全力守护医保基金安全。

　　一是常态化基金运行分析。定期盘点全县医保基金的收、支、结余情况，精准化分析医保基金运行态势，对基金分析中发现基金超支或运行异常定点医疗机构重点判析，进行基金约谈提示，建立健全应急处置机制，构建风险防控屏障。二是严厉打击欺诈骗保。积极组织开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月活动，精心打造《医保条例暖人心》快板说唱等群众喜闻乐见节目，广泛宣传医保基金监管相关政策法规，公开举报投诉渠道及举报奖励办法，营造政府主导、社会支持、群众参与的打击欺诈骗保良好氛围。三是日常检查与专项检查高效结合。组织开展全覆盖专项稽查，2021年以来，共现场检查定点医药机构568家，处理1888家次，追回基金1996.72万元，加处违约金256.74万元，行政处罚案件6件，行政罚款8.44万元，向公安机关移送涉嫌骗保案件9件，向纪委监委机关移送问题线索3起。欺诈骗保普发频发势头得到有效遏止。

　　三、坚持“建机制”与“促协同”，扎实推进三医联动改革。

　　一是纵深推动医保支付方式改革。扎实推进DRG支付方式改革三年行动计划，进一步保障群众获得优质医药服务、减轻群众就医负担、提高医保基金使用效率，有序实现医疗机构全覆盖。目前全县32家开展住院服务的定点医疗机构全部实施DRG付费，DRG付费的覆盖率、结算清单上传率、入组率均达100％，有效提升基金使用效能，初步实现医保患三方共赢。二是持续挤压药品耗材虚高价格水分。发挥医保战略购买作用，常态化、制度化开展药品耗材集采，全县23家公立医疗机构全部按序时在省阳光平台采购药品和医用耗材。完成国家和省药品18批361个品种、耗材23批24个品种约定采购量，药品网采率达98％以上，耗材网采率达94％以上，有效遏制了药品（医用耗材）价格偏高现象，切实减轻了群众医药负担。三是加速推进紧密型医共体建设。严格落实省、市、县委政府关于推进紧密型县域医共体建设对医疗保障方面的目标和要求，按照“以收定支、略有结余”的原则，建立“医保基金总额付费、结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，强化基金监管，助力医共体规范运行。

　　四、坚持“提效能”与“优服务”，持续提升为民服务质效。

　　一是大力推进服务下沉。打造“三级”经办服务体系，建立以医保经办大厅为中心、镇区医保服务中心为枢纽、村居医保服务点为网点的“15分钟医保服务圈”。全县共建成15个镇区医疗保障服务中心、238个村居医疗保障服务点，实现医保服务窗口镇村全覆盖。全市首家开发上线X医保经办服务“一图清”电子地图，参保群众通过微信扫码，即可查询县、镇、村三级医保公共服务事项，并根据实际需求选择就近办、帮代办、预约办。二是有序推动服务标准化、规范化。建立事项清单化、环境标准化、流程最优化的医保政务服务经办模式，发布13类33项全省标准化政务服务事项清单和办事指南，全程网办率达95％。推行打通服务“全城办”、拓展服务“自助办”、延伸服务“上门办”等模式，合理简化手续，创新服务模式，压缩办理时限，方便群众办事。三是优化提升经办能力。医保经办服务窗口全面实行“综合柜员制”，实现“一事办”“一窗办”，设置老年人绿色和疑难杂症服务窗口，窗口月办件量约在4500件，年办件量约在6万件。构建“五重”现场服务保障体系，经办大厅实行服务台分流人员、专人咨询引导、值班人化解矛盾、窗口办理业务、领导带头答疑，实现医保业务高效有序办理。

　　医疗保障是事关人民群众健康福祉的重大民生工程，下一步，我们将坚持把医疗保障事业放在新时代形式深刻变化的大背景中去思考，放在政府职能转变和满足全社会多元化需求的大趋势中去谋划，放在推动经济社会发展和公共服务的大格局中去运筹，找准结合点、切入点、着力点，持续深化医疗保障制度改革，扎实做好参保扩面、基金监管、改革服务、夯实基础等工作，推出多项医保惠民举措，持续释放医保改革红利，切实增强人民群众获得感、幸福感、安全感，全力推动我县医疗保障事业高质量发展。