关于2024年医保基金运行汇报材料

各位领导：

下面，我汇报一下XXX2023年医保基金运行情况。

一、关于2023年全X医基金执行情况

（一）城乡居民2023年打包付费基金运行方面

一是基金分配。2023年，我X城乡参保居民281257人，按照2023年度医保筹资总额740元／人，扣除大病保险筹资85元／人，其余打包（15823.52万元）作为全X的年度控制指标，按照“总额预算、按月预拨、年终结算”的方式拨付给X医疗集团。二是基金使用。统筹基金共支出19880.68万元，其中住院总支出17918.49万元（包括X内住院8335.69万元、X外住院9582.8万元）、大额门诊支出1962.19万元。透支4057.16万元。

（二）2023年城镇职工医保基金运行方面

全年城镇职工基本医疗保险参保人数为16991人，完成全年任务17631人的96.4％，城镇职工基本医疗保险基金征缴为5805.29万元，完成全年任务6025.05万元的96.35％。职工生育保险参保人数为16991人，基金征缴为240.48万元。全X城镇职工全年报销3735人次，其中定点住院2209人次、转院474人次、门诊大额疾病1052人次，统筹基金支付1494.22万元，门诊费用支付1905.9万元，大病报销61人次，报销金额110.47万元。生育保险报销177人，统筹基金支付120.31万元。

（三）2023年X内定点医疗机构总控指标执行方面

根据各医院职工统筹支付情况，按105％核算2023年X域内各医院支出指标，共553.48万元。按12个月平均分配，每月支出控制在平均标准以内，2023年实际支出551.76万元，未超支。2023年，城乡居民医保基金未拨付X医疗集团超出总额控制1058.96万元。

（四）全X医保基金运行情况

2023年，城乡居民参保人数为280782人（含122人全额缴费）。城乡居民基金收入21430.7976万元；职工基本医疗和生育保险基金收入2630.02万元。截止6月底，城乡居民收到上级补助资金5454.199万元，其中，统筹基金5274.7974万元，个人账户179.4016万元。

职工医疗保险收到上级补助2174.45万元，其中，统筹基金936万元，个人账户1142万元，生育93万元，药品集中采购预付款3.45万元。

职工大额医疗保险收到上级补助64万元，购买商业保险大额保险支出60万元。离休干部医药费收入100万元。

城乡居民基金支出5144.95万元，其中，住院补偿4083.92万元；门诊大病补偿678.21万元；普通门诊补偿382.82万元。职工基本医疗保险和生育待遇支出2037.93万元，其中，住院支出394.31万元；门诊大病支出418.51万元；个人账户支出1132.71万元；生育医疗费支出27.04万元；生育津贴支出65.36万元。

X级医疗集团实际费用为4063.03万元（城乡居民3906.52万元，城镇职工156.51万元），实际拨付XXX医疗集团4693.86万元（城乡居民4540万元，城镇职工153.83万元）。

二、政策的出台情况

科学制定实施方案，X医疗保障局、X卫生健康和体育局、X财政局制定了《XXX城乡居民医保按人头打包付费试点工作的实施方案》。为保障改革工作顺利进行，XXX医疗保障局出台了《关于加强日间治疗病种管理的通知》，XXX医疗保障局、XXX卫生健康和体育局联合出台《关于严格控制住院次均费用不合理增长的通知》《XXX医疗保障局关于规范医保药品和医用耗材管理的通知》《关于规范定点医疗机构医保床位的通知》。

三、政策的执行情况

一是坚持政府主导，多部门同向发力，稳步推进改革。建立联席会议机制，定期召开会议，通报改革进度，了解医疗机构运行情况，沟通各方信息，研究解决改革中出现的新情况、新问题。X医疗保障局、X医疗集团同各定点医疗机构签订了服务协议，明确医疗集团履行主体责任，规范引导诊疗服务行为，提升医疗服务能力，确保基金安全运行。

二是严格落实政策，多措并举抓落实，扎实推进改革。在X人民医院、中医院及乡镇卫生院开展《2023年XXX居民医保103种按病种限额付费》（含10种住院病种按日间治疗管理限额付费）；其它X级医疗机构除《2023年XXX居民医保103种按病种限额付费》外，其余疾病住院试行按床日付费，基本实现了城乡居民医保支付方式改革全覆盖；下发《关于增加日间治疗病种的通知》，乡镇卫生院日间治疗病种由10种增加到16种，全X13所乡镇卫生院全部开展日间治疗，覆盖率达到100％。2023年享受日间治疗按病种付费住院4925人次，医疗总费用350.26万元，医保支付费用298.61万元，实际补偿比85.2％，节省医保基金210余万元。对城乡居民医保支付方式改革按床日付费标准进行调整，每人次平均下调100－150元。对医疗机构分档管理，超出次均费用规定标准的，一次预警，二次约谈，三次暂停。对2023年上半年住院次均费用增长情况进行了通报，次均费用增长过快的14个医院发出预警通报。

三是规范诊疗行为，严历打击欺诈骗保，切实保障改革。坚持动态监督，依托网络信息平台实时监控，对定点医疗机构进行不定期检查，对发现的问题及时予以纠正，对违规补偿额按协议规定坚决从补偿款中予以扣除，对情节严重的从重处理。开展专项整治，加强警示教育学习，下发《致全X医保医护人员的一封公开信》《关于在全X定点医药机构开展维护医保基金安全大宣传活动的工作方案》，试行《定点医药机构视频监控管理办法》，传达学习《XX省基本医疗保险医保医师管理实施方案（试行）》，进行了《规范诊疗行为、确保基金安全》专题培训及医保业务知识专项培训，开展医疗机构自查自纠专项行动。

四、执行政策的效果情况

2023年至今，我X在省、市级部门的精心指导下，在X委、X政府的坚强领导下积极探索开展城乡居民医保按人头打包付费试点工作，充分发挥医保政策的杠杆调节作用，推动优质资源下沉基层，规范医疗机构服务行为，促进病人合理分流，减轻群众看病就医负担，形成了政府职能部门和定点医药机构上下一心，共同管理医保基金的新格局和“常见病不出乡，一般大病不出X，疑难重病转诊大医院”的就医新格局。

以上是我X2023年医保基金运行总体情况汇报。