某市2024年医疗保障工作要点
2022年是党的二十大召开之年，也是医保助力共同富裕的奋进之年。2023年全市医疗保障工作的总体要求是：坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届历次全会精神，认真落实省、市医疗保障工作会议精神，在市委、市政府的坚强领导下，坚持以人民为中心的发展思想，更加注重体制、机制、制度、体系建设，更加注重发挥医保的大保障作用，更加注重补短板、强弱项，推进医疗保障事业高质量发展，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感，以优异成绩迎接党的二十大胜利召开。
一、聚焦全面落实医保政策
1.落实资金筹资政策。全面落实基本医疗保险和大病医疗救助政策，保障参保人员合法权益。严格执行居民医保筹资和待遇保障机制，2022年居民基本医保个人缴费标准提高至**元，财政补助相应提高；居民大病保险按人均**元筹资，职工大病医疗救助按人均**筹资。开展大病医疗救助清算、评估等工作；进一步落实城乡居民两病（高血压、糖尿病）门诊用药保障待遇；继续实施全民参保登记计划，进一步扩大医疗保险覆盖面，全市医保参保率达到**以上。
2.坚决打赢疫情防控阻击战。重点抓好疫情期间医保政策措施的落地实施。严格落实“两个确保”，确保患者得到及时救治，确保定点医疗机构不因医保总额预算管理规定影响救治；千方百计支持企业复工复产，主动帮助企业协调解决困难和问题，积极开展上门服务，全力做好全市中小企业职工医保费缓缴和参保单位阶段性降低费率工作；切实做好新冠肺炎疫情期间医保扶贫工作，对医保扶贫对象“四类人员”按规定经医保报销、财政补助后，个人负担部分由医疗救助予以兜底保障；突出抓好特殊困难群众的医疗保障和临时救助工作，确保及时、全面落实医保扶贫政策。
3.巩固医保脱贫攻坚工作。巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接，做好困难人员的参保资助和待遇保障工作，做好动态监测，建立防范化解因病致贫返贫长效机制，防止脱保、致贫和返贫。切实落实大病保险倾斜政策，起付线降低至**元，提高补偿比例，取消年度内封顶线；贫困人口使用大病保险特药不设起付线。
4.推进生育保险和职工医疗保险合并实施。全面推进两项保险合并实施，统一参保登记、缴费基数和比例、基金征缴和管理、医疗服务管理、经办和信息服务，确保职工生育保险待遇，实现制度可持续。
5.全面做好异地就医直接结算。加大异地就医政策宣传力度，提高群众知晓率。落实“**市统一医疗保障经办服务办事指南”要求，扩大备案方式，提高异地就医备案率。完成省内异地门诊慢性病联网结算工作，解决群众垫资和跑腿报销问题。按时上解预付金和清算资金，提高异地就医费用的结算率。扩大异地就医结算范围，将我市定点医院纳入异地联网平台，实现异地就医患者在定点医疗机构持卡看病、即时结算。
二、聚焦强化医保基金监管
6.扎实推进基金监管创新试点取得成效。按照《基金监管创新试点实施方案》要求，结合医保智能监控体系建设，同第三方开展战略合作，组织专业力量，实施大数据实时动态智能监控。探索推进互联网＋视频监控，实现诊疗数据和服务影像的实时对比和同步在线监控。探索推进人脸识别等新技术手段（智能识别、现场检查监控、监控方式、事后“线上+线下”监控、医保医师信用档案管理、行业自律、医保信用评价指标体系等监管创新项目），实现监管关口前移，确保基金监管创新试点工作取得新成效。
7.持续开展打击欺诈骗保专项整治。保持基金监管高压态势，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保行为。加强部门联合执法，综合运用协议、行政、司法等手段，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，继续开展打击欺诈骗保专项治理工作，针对公立医疗机构、民营医疗机构、定点零售药店等不同监管对象的违规行为特点，逐一排查辖区内定点医药机构，实现现场检查全覆盖，切实取得专项治理实效。建立综合监管的部门联动工作机制和案情报告制度，积极主动曝光已查实的典型欺诈骗保案件。
8.进一步加强基金运行风险管控。科学编制医疗保障基金收支预算，加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理。建立健全医保基金安全防控机制。强化医保基金收支预决算管理,落实支付政策风险评估制度和考核指标体系要求，开展重大支付政策合规性论证，防止基金不合理支出。健全医保经办内控管理机制，加强基金收支管理和运行分析。规范举报线索的调查、处理和反馈工作流程和办案机制，明确案件受理、立案和裁量标准，制发线索案件查办的流程规范。制定医保基金监管信用管理办法，建立涵盖事前事中事后全链条的信用管理制度体系，实现对医保参与主体各方的全过程、全流程、全天候监督。加强行业协会自律自治，指导成立医保定点药店行业协会，建立行业自律约束机制，组织协会专家参与监督评估，使之成为强化自我约束、宣传医保政策的哨点。
三、聚焦深化重点领域改革
9.深化医保支付方式改革。完善医保基金总额预算办法，健全医疗保障经办机构与医疗机构之间协商谈判机制，促进医疗机构集体协商，科学制定总额预算，与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩。完善总额控制下的按病种、床日、人头付费的多元复合式医保支付方式，将试点医院日间手术试点病种纳入医保支付范围，积极开展、稳步推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点工作；落实“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制；出台医保差异化支付政策，引导医疗资源合理配置，促进分级诊疗制度全面实施。
10.推进药品（医用耗材）招标采购制度改革。坚持招采合一、量价挂钩，全面实行药品、医用耗材集中带量采购。组织辖区内公立医院落实国家、省药品（医用耗材）招标采购政策，积极参与国家组织药品集中采购和使用试点扩围工作、**市公立医疗机构药品采购联合体联合采购工作。鼓励、推进民营医药机构试行网上药品集中采购。
11.大力推广应用医保电子凭证。按照“全国统一标准、一码结算、跨地域通用、线上线下融合”的模式与医保公共服务平台相结合，实现医保信息分级查询，医保业务线上经办、自助查办等服务。不断优化医保电子凭证功能，扩大使用领域及应用范围，进一步提高群众医保凭证激活率、两定机构覆盖率和医保结算支付率。
12.支持现代医疗和医药产业高质量发展。加强对医疗和医药产业新模式、新业态研究分析，主动谋划，研究制定支持“互联网+医疗健康”、基层互联网医院、医共体、远程诊疗、家庭医生签约等新型医疗服务以及医养结合、中医药、创新药等领域创新发展的相关政策措施，发挥医保引领作用，引导、推动现代医疗和医药产业高质量发展。
13.完善重大疫情医疗救治费用保障机制。在突发疫情等紧急情况时，确保医疗机构先救治、后收费。健全重大疫情医疗救治医保支付政策，完善异地就医直接结算制度，确保患者不因费用问题影响就医。探索建立特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款，减轻困难群众就医就诊后顾之忧。
四、聚焦夯实医疗保障基础工作
14.加强医保服务能力建设。进一步完善理顺职能，加快各级医保经办机构建设，构建全市统一的医疗保障经办管理体系，大力推进服务下沉，切实解决工作人手少、任务落实不到位等问题，进一步提高医保经办服务精细度、便捷度、满意度。
15.提升信息化管理水平。建设全市统一、高效、兼容、便捷的信息系统。加强全市信息化建设，加强统计分析，推动数据共享，为全市医疗保障宏观决策、内控管理、基金管理、智能监管等工作开展提供有力技术支撑。推进医保智能监控系统事中、事前建设。建设市医疗保障官方网站，及时公开政务信息，积极宣传政策法规。
16.深化经办服务流程再造。进一步梳理完善医保公共服务事项业务流程，再次“减材料、减证明、减时限”，增强“网上办”“掌上办”使用功能。按照医疗保障经办事项名称、申办材料、经办方式、办理流程、办结时限、服务标准“六统一”的要求编制全市医保经办服务《办事指南》。
17.巩固全民参保成果。开展职工医保、居民医保人员以及扶贫对象四类人员精准扩面专项行动。充分运用全民参保数据，以贫困人口、灵活就业人员、农民工、新业态从业人员四类人员为重点，按规定期限编制全市职工、居民基本医疗保险参保情况分析报告，实现贫困人员参保全覆盖。
