县医保局2024年上半年工作总结和下半年工作计划

　　一、2024年上半年工作开展情况

　　（一）聚焦结算支付，助力民生保障

　　1.医保基金运行平稳。2024年1-5月，职工医保基金总收入9514.73万元，居民医保基金预计总收入32044.53万元；基金总支出18347.85万元，其中职工医保基金支出6024.4万元，城乡居民医保基金支出12323.45万元。

　　2.推进跨省异地就医直接结算。我县参保人员在全国大多数三级医院可以实现异地就医实时结算，实现跨省通办减时间、减材料、减环节、减跑腿，群众满意度明显提高。2024年1-4月，我县异地就医直接结算11964人次，基金支付4397.81万元。

　　3.开展慢性病申报评审。上半年组织线下门诊慢特病集中评审4次，受理申请3918人次，认定通过3520人次。其中：开通绿色通道直办肿瘤等特殊慢性病554人次，通过436人次；线上申请403人，预审通过171人。

　　（二）聚焦乡村振兴，巩固拓展扶贫成果

　　1.确保困难人群“应保尽保”。与县乡村振兴、民政等部门建立数据信息共享和动态调整机制，实现医保信息系统数据与防返贫监测信息系统数据同步更新、调整，确保困难人群应保尽保。截至2024年5月底，特殊人群已缴费参保24065人，参保率100%。

　　2.全面落实“三重医疗保障”。充分发挥基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障制度对特困人员、低保对象、返贫致贫人口等的梯次减负作用。确保综合医保政策落实到位。2024年1-5月，困难人群结算共42200人次，统筹基金支出3598.94万元，大病补充医疗保险基金支出696.19万元，医疗救助基金支出1233.75万元，其他基金支付（倾斜救助及2021年发票产生的351等）5.29万元，个人自付848.64万元，实际报销比达86.7%。

　　3.完善困难人群数据预警监测机制。通过医保结算平台数据的分析应用，将经过“三重保障”后个人负担费用仍较高的人员信息，及时向县乡村振兴局、民政局等部门反馈，及时预警可能存在的致贫返贫风险，对符合救助条件的依申请按规定实施救助。确保困难人群数据检测调整到位。截至4月底，医保监测预警（监测户自付超1.5万，脱贫户及其他人群自付超3万）数据已反馈乡村振兴部门，共反馈监测户5人自付费用12.69万元，脱贫户及其他人群417人自付费用1942.4万元。

　　（三）聚焦严查严管，医保基金监管安全有效

　　1.创新宣传方式，营造良好舆论氛围。开展以“安全规范用基金，守好人民‘看病钱’”为主题的“集中宣传月”活动。1-4月份，共投入显示屏100余块，推送短信息250000余条，发放宣传海报、折页8000多份，组织全县各定点医药机构签订医保诚信承诺书共220份，全县两定机构从业人员签订医保诚信承诺书，共签订承诺书1500份，着力营造“人人知法、人人守法”社会环境。

　　2.推进医保监管智能化、信息化应用。将监管的“关卡”前移，运用医保基金智能监管系统，进行大数据实时反馈分析，提升医保数据线上监控水平，通过省医保信息平台医保智能监管系统对推送预警信息全面排查，结合全覆盖检查，对筛选可疑对象现场重点检查，实现事前提醒、事中审核、事后监督，对医疗机构的行为进行约束和管控。

　　3.开展两定机构自查自纠和全覆盖检查。深入开展全县定点医药机构集中采购和医保违规行为自查自纠和全覆盖检查工作，加大日常查处力度。截至5月底，已完成对区域内144家定点医药机构的检查全覆盖，完成率65%，预计七月底前完成全覆盖检查，实现现场检查100%全覆盖；追回违规基金共计249.8万元（其中追回医疗机构违规基金248.3万元，参保人1.5万元），处以行政罚款3.68万元，合计253.48万。

　　（四）聚焦医保服务改革，提升经办服务能力

　　1.规范经办服务流程。根据安徽省政务服务事项清单，及时编制了“XX县医疗保障办事一本通”，对涉及的所有公共服务项目规整为10大项、28个小项具体业务，明确事项名称、提交资料、办理时限等，及时向社会公布，规范化操作；按照“前台综合受理、后台分类审批、综合窗口出件”的工作模式，实现医保报销全流程闭环管理，目前，我县医保政务服务事项窗口可办率为100%。

　　2.建立健全长效机制。积极推行首问负责制、服务承诺制、一次性告知制、限时办结制、岗位责任制等制度，全面落实“一次办好”工作要求。结合经办窗口实际，县医保局制定了《XX县医疗保障服务大厅服务窗口考核办法》，将工作人员医保服务“好差评”落实情况与平时考核、年终考核相结合，并对窗口工作人员的考勤、着装、工作作风和办事群众满意度评价情况等进行评分，按月评选出窗口服务“月度之星”,并通报表扬，促进工作人员主动转变工作作风，提高服务意识和服务水平。

　　3.完善基层医保服务体系。推进服务事项下沉，将参保登记、信息变更、信息查询、异地就医转诊备案、医疗救助对象手工报销、门诊及住院费用报销等9项医保业务统一下放到乡镇(街道)办理，全面构建以县医保经办机构为中心，镇（街道）医保所为枢纽，村（社区）医保服务点为节点的三级联动标准化规范化医保服务网络体系，以村（社区）为基本单元，组建基层医保网格队伍，为参保群众提供基本医保经办、协办、代办、帮办等服务，目前，已完成陶厂镇及所属10个村医保标准化规范化建设试点工作。

　　（五）聚焦药品集采，保障资金及时拨付。上半年共13家医疗机构参与集采工作，参加国家集采药品共8批，中选共140种药品，共155种规格；参加省集采药品1批，中选共27种药品，共31种规格，耗材共报量12批，正式执行1批，执行批次中选共14种。2024年度考核的三批次集采药品均已超额完成约定采购任务，预支付货款周转金1117082.39元。

　　（六）聚焦方便群众就医购药，持续推广医保电子凭证。积极推进医保电子凭证激活和应用推广工作，开展“线上+线下”推广活动，充分利用各场所设置宣传展板、张贴宣传海报、发放宣传资料，积极引导广大群众通过微信、微博、QQ等进行分享。全县医保电子凭证激活272366人，激活率67.06%，使用率30%。

　　二、下半年工作安排

　　1.提升经办服务水平。大力推进经办服务下沉,规范镇村网点服务标准，拓展银行网点服务内容，打通医保服务“最后一公里”，推动实现门诊慢特病网上受理申请认定。强化医保咨询热线管理和服务专业能力提升，提升信访处理水平和信访矛盾化解能力。

　　2.调整完善待遇政策。持续巩固拓展医保脱贫攻坚成果，健全防范化解因病返贫致贫监测预警机制，常态化做好监测预警人员综合帮扶，完善国家谈判药品“双通道”管理机制，做好落地监测工作。落实医疗服务价格动态调整机制，做好新增医疗服务价格目录工作。

　　3.优化基金监督管理。加大对欺诈骗保行为举报奖励的宣传力度，畅通举报投诉渠道，完善举报处置机制，广泛动员全社会参与基金监管，开展打击欺诈骗保集中宣传月活动，加强基金监管法律法规和政策措施的宣传教育。完善医保监管信用评价指标体系，建立健全守信激励和失信惩戒机制，加强典型案例曝光。

　　4.加强医保政策的宣传。聚焦群众关心的热点、难点问题，通过开办专题培训、印制宣传单、制作服务指南等多方位、多角度宣传方式，持续强化医保政策宣传；结合医保监管中的突出问题及违规典型案例，强化医保从业人员的宣传教育，着力牢固医保从业人员法制意识和底线意识。

　　5.着力加强党的建设。继续发挥党建引领作用，抓好“医保暖心党旗红”品牌建设，使党建工作和医保业务深度融合，不断提升医保干部队伍整体素质。做好信访维稳工作，及时回应社会关切，不断提高医保服务质量和群众满意度。