关于医疗保障体系建设情况报告

主任、副主任，各位委员：

　　根据会议安排，现在，我代表区政府就医疗保障体系建设情况汇报如下，请予审议。

　　一、基本情况

　　xx区户籍人数共计xx.xx万人，职工基本医疗参保人数xx.xx万人，城乡居民基本医疗参保人数xx.xx万人，参保率xx.xx%。医保定点医药机构数xxx家，其中定点药店机构xxx家，定点医疗机构xx家。xxxx年度医保基金支出共计xx.xx亿元，其中包括职工基本医疗支出x.xx亿元，城乡基本医疗支出x.xx亿元，医疗救助支出x.xx亿元。

　　二、2024年以来的工作情况及成效

　　（一）一年来，我们始终坚持制度体系建设这条主线，着力打造医保高质量发展的首城成果。围绕缩小“三大差距”，聚焦“一老一小”和特殊群体，切实落实好普惠性、基础性、兜底性制度建设。一是巩固提升医疗保障水平。按照省、市统一部署，xx坚持做好医保领域的五重保障工作。在基本医保上，在原有xx个特病、xx个慢病的基础上，新增x个病种纳入特慢病目录，门诊与住院共用年度支付限额；在大病保险上，困难群众起付线降低xx%，合规医疗费用支付比例达到xx%以上，取消封顶线；在医疗救助上，不设起付线，低保、低边人员救助比例达xx%以上，特困人员给予全额救助，门诊和住院救助共用年度救助限额；在商业补充医疗保险上，突出“保大病”“保困难”，在赔付条件、保障范围等方面对困难群众予以重点倾斜；在社会救助上，积极鼓励企业乡贤参与救助，注入慈善力量，筹集设立“慈善医疗救助共富基金”，专项用于困难群体大病帮扶。二是全面推进“xx益康保”改革落实。坚持党政领导亲自抓，xxx书记、xxx区长对我区“xx益康保”的推进工作均作出重要批示和专题部署，围绕“一老一小一困”等主体，通过整村参保、乡贤助保、企业赞助等方式做好“xx益康保”团体参保工作。2024年度投保人数xx.xx万人，投保率xx.xx%，全市第三；2023年度投保人数xx.xx万人，投保率xx.xx%，全市第一。三是构建因病致贫返贫防范长效机制。强化医保、民政、慈善等部门联动，稳妥推进政策集成衔接，拟定《xx区医疗救助共富基金管理办法》，做深做实医保纾困，实现医疗救助政策落实和符合条件困难群众资助参保两个xxx%。xxxx年度累计资助参保x.xx万人，资助xxx.xx万元；医疗救助超xx.xx万人次，救助xxxx.xx万元；化解高额医疗费用达xx人。

　　（二）一年来，我们始终坚持服务保障民生这项主责，切实做实打赢疫情攻坚战的首位担当。紧盯疫情防控大局，积极强化医疗保障。一是坚决贯彻“两个确保”要求。指导xx区医保药师行业协会搭建信息平台，激励和引导药店连锁企业在疫情救治中勇担社会责任，通过加大市外采购力度、申请多渠道调拨等方式，向市外采购布洛芬、对乙酰氨基酚等紧缺退热药x万余粒，抗原检测试剂xx余万份，分别投放至xx家定点医保零售药店。开设x家发热门诊、xx家基层发热诊室、xxx家便民发热诊疗站，充分发挥定点医药机构核酸采样功能，设立医保便民核酸检测点xx余家。疫情期间，指导一洲、一正药店等定点医药机构开展xx小时专线电话，组织“医保大叔”志愿者为隔离人员、慢特病患者开展购药、送药、报销等志愿活动。二是大力推进“互联网+医保”。稳步推进xx区人民医院“互联网+医院”和xx惠仁医药连锁有限公司xx分公司“互联网+药店”工作，积极打造“患者在线就医、药品线下配送、医保线上报销”的就医购药新模式。三是助力企业纾困解难。制定xx条医保领域内的营商环境举措，通过健全助企纾困医保政策直达机制、医保行政裁量权基准制度以及深化医保全流程经办服务改革，进一步促进辖区定点医药机构发展更健康、医保服务供给更优秀、招商引才条件更周到，着力提升营商环境。四是严格落实“乙类乙管”。向xx家医疗机构拨付xxxx万元作为救治预拨基金和信用评价预报基金，用于新冠感染者救治工作。将利托那韦片、抗病毒滴丸等一批新冠病毒感染治疗药物临时纳入医保支付，严格执行二级及以下医疗门诊报销比例提高xx%的政策，高质量完成全区xx周岁以上老人的“防疫包”资金保障工作。

　　（三）一年来，我们始终坚持民生实事改革这份主业，持续推进xx医保走在全市前列。坚决站稳人民立场，主动服务、奋勇担当，着力打造医保为民惠民新格局。一是长期护理保险稳步推进。坚持“政府主导、市场运作、社会参与、多方筹资”的原则，精准聚焦重度失能者的生活照料、生活护理问题，按照人员失能等级的界定标准，严格落实相应待遇报销标准，确保做到失能等级越高、保障待遇越高。2024年度累计受理评估xxx余人次，享受待遇人数xxx人，长期护理保险医保基金累计支出xxx余万元。二是药品集采惠民利民。一年来，全区xx家公立医疗机构参与集采，集采药品共计xxx种，采购量xxxx.xx万片，采购金额xxxx.xx万元。集采药品平均降价xx%，最高降幅xx%，共计节约医保基金xxxx余万元，切实减轻群众就医负担。三是基金监管精准精细。一年来，高压严打欺诈骗保行动，强化部门联动，以“全覆盖+双随机”监管方式对辖区内xxx家定点医药机构开展定期检查，对xx家存在违规行为的医保定点医药机构作出协议处理，共计追回医保基金xxx.xx万元。

　　（四）一年来，我们坚持公共服务能力提升这个主题，不遗余力提升人民群众医疗保障的获得感。紧盯医保服务工作中群众和定点医药机构的痛点、难点和热点问题，强化科学管理。一是持续提升就医便捷度。医保电子凭证全区激活xx.xx万人，激活率xx.xx%，居全市第一，结算率xx.xx%，居全市第二。实现医保待遇“免申即享”，累计办结x万余人次。大力推广“医保移动支付”，积极打造“电子处方流传”应用。二是不断优化异地就医管理。全面实现医疗费用跨省直接结算，跨省异地就医直接结算定点医疗机构共计xx家，开通率xxx%。落实就医地结算垫付医保基金xxx.xx万元，切实解决群众异地就医“垫资压力大、来回奔波苦、结算时间长”的问题。三是深入开展医保经办服务示范创建。围绕打造“医保xx分钟便民服务圈”的目标，以区级政务服务医保经办大厅、xx个街镇便民服务点、xxx个村社代办点为主阵地，将医保便民服务全域延伸至xx家农商行基层服务网点和xxx家定点药店，将xx项医保高频办理事项下放至各基层便民服务点，着力打造“x+N”的三级医保经办服务新模式，构建起“线上为主、线下为辅、自助办、帮代办”的医疗保障政务服务体系。2024年x月，我区完成xx镇的医保定点药店布局工作，成为全市首个医保定点药店全覆盖的县市区。

　　（五）一年来，我们始终坚持医疗保障事业投入这个根本，切实提升人民群众医疗保障水平。持续增加全区医疗保障工作的财政经费投入，完善保障机制，确保医疗保障事业稳步提升。一是保障困难群体财政经费落实。持续加强对困难群体的医疗保障，2024年度资助困难人员基本医疗保险参保经费xxx.xx万元，提供“xx益康保”参保经费xx.xx万元、医疗救助经费xxxx.xx万元。二是保障全区医疗保障事业经费。城乡居民基本医疗保险财政投入xxxx元/人，大学生群体城乡居民基本医疗保险财政投入xxx元/人，城乡居民基本医疗保险参保人员长期护理保险费由个人和财政按照统筹区城乡居民基本医疗保险比例x:x予以保障。三是优化服务供给。加大投入，完成政务分中心建设工作，大幅度提升医保经办大厅的办公条件，适时增加人力编制和行政办公经费，保障全区医疗保障事业平稳运行，推进医保经办大厅规范化建设。

　　二、存在的问题

　　（一）三医联动和医保监管互融共通不够。职能部门间沟通协调机制不够完善，信息数据共享互通性不强，打击欺诈骗保精准性有待加强，辖区定点医药机构的监管力度和监管力量还不够。

　　（二）经办服务品牌宣传推广力度不够。虽然在经办机构打造三级服务网阵地建设上取得了一定成效，形成了医保蜂巢驿站、医银合作、xx医保大叔志愿服务、基金监管铁算盘行动等一批具有引领性、示范性、实用性的创新做法，但在品牌宣传推广上力度不够，投入小，影响力不大。

　　（三）改革创新空间和要素支撑不够。相关医保政策均出自国家、省、市层面，区级对于政策更多地是执行和落地，政策制定、数字化信息技术支撑等方面受职能权限限制，要素支撑力度不够大，难以深入谋划医保改革创新。

　　三、下步工作思路

　　（一）聚焦制度建设，加快完善多层次医疗保障体系。一是严格落实医保待遇清单制度。妥善处理医保政策衔接落地和待遇平稳过渡等事宜，及时防范化解风险。加强生育医疗费用保障，严格落实生育津贴支付标准和灵活就业人员参加生育保险政策。二是持续提高群众保障质量。持续深化全民医保参保工作，进一步巩固扩展医保脱贫攻坚成果，聚焦新业态劳动者、非义务教育段学生儿童等重点人群，着力扩大基本医保覆盖面，做好口腔种植医疗服务收费和耗材价格专项治理工作。三是积极稳妥贯彻执行职工医保门诊共济改革工作。做好政策宣传，强化部门联动，积极化解改革中的风险和挑战，确保政策平稳落地。

　　（二）聚焦共同富裕，积极打造高质量发展建设共同富裕医保范例。一是持续推进“xx益康保”工作。围绕“一老一小一困”等特殊群体，做好新一年度“xx益康保”工作的推广动员和宣传造势，继续做好团单参保、整村参保、慈善助力等工作。二是稳步推进长期护理保险提质扩面工作。稳步推进长期护理保险向城乡群体覆盖的扩面工作，保质保量完成省级民生实事中81万长期护理保险参保任务。三是健全因病致贫防范长效机制。强化部门协同和数据共享，打通堵点，提升政策找人功能；强化精准识别功能，引导困难人员便捷有序就医；发挥部门帮扶协同机制，实现梯次减负一站式救济；运用好医疗救助共富基金，拓宽兜底保障渠道。

　　（三）聚焦便捷高效，持续优化医保公共服务体系。一是高站位树立医保服务理念。树牢医保服务是“大服务、大经办”“服务也是医保待遇”“服务也是营商环境”的理念，紧盯营商环境优化提升“一号改革”工程，以医保领域小切口改革，推进优质化服务、精细化治理，为全区营商环境品牌注入医保力量。二是高标准打造医保服务体系。在完善三级服务网络的基础上，重点打造医保蜂巢服务站，完善“六个一”经办服务体系，即“一块服务牌子、一套工作制度、一本办事指南、一方便民宣传阵地、一名医保服务专员、一个工作指导群”，打造医保经办标准化、制度化、规范化。持续推进医保电子凭证推广应用和医保移动支付建设，拓展“互联网+医保”应用场景。三是高质量推进医保异地结算。深化医保异地就医结算改革，推动跨省住院费用直接结算率达到65%，加大政策的宣传和推进力度，让群众切实享受异地就医结算的便捷高效。

　　（四）聚焦基xx全，坚决守好人民群众“救命钱”。一是开展费用审核专项行动。分阶段开展若干个审核专项行动，比如医养结合15日返住专项审核、责任事故医疗费用专项审核、参保人已故盗刷专项审核等行动。二是持续推进“医保纾困”专项行动。认真落实主动发现、精准识别、梯次减负、兜底保障机制，推进“互联网+”医疗服务，开展适老适小医保服务。聚焦“一老一小一困一病一残”，建好、管好、用好“慈善医疗救助共富基金”。三是精准高效打击欺诈骗保行为。聚焦重点领域、重点项目，综合运用自查自纠、监督检查等举措，零容忍推进基金监管痛点、难点问题专项整治，持续巩固“不敢骗”的高压态势。